我国医疗服务价格办理的前史、现状及未来的应战

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发布时间:2022-05-25 09:04:34

  医疗服务价格是医疗服务价值的体现,医疗服务价格方针作为医疗服务经济补偿和办理的重要手法,是医疗卫生体制变革的要点与难点,也是社会重视的热门。医疗服务价格方针直接影响着医疗组织和医务人员的服务供应行为,并对费用操控、资源装备、医疗服务质量以及医疗服务过程中的功率公相等产生显着的导向或约束效果。

  新我国树立初期,对公立医院施行的是“统收统支”的财务办理方针;1953年改为“以收抵支,差额补助”;1954年调整为以床位核算补助的“全额办理,定额补助”,即核定出入计划,根据需求补助差额,结余上交;1960年确认县级以上医院“全额办理,定向补助”,即依照医院编制人数国家补助悉数薪酬+附加薪酬3%(简称“包薪酬”);1979年经济办理试点办法中,经费补助改为“全额办理,定额补助,结余留用”的办法。变革开放往后,跟着商场经济的展开和医疗组织营业额的扩展,财务投入占公立医院收入的比重逐渐下降,医疗组织的收入更多靠的服务收入,到2009年的新一轮医改开端,政府补助占二三级医疗组织的收入比重约为8-9%,直至现在,该比重改动不大。 新我国树立伊始,医疗卫生作业被确以为公益性和福利性作业,医疗服务补偿以政府财务补助为主,个人付出少数费用。因为片面着重群众的接受才干,免费和贱价的医疗服务和药品被视为社会主义准则的优越性,屡次降价,比方文革期间进行了三次大的医疗服务价格下降,1979年下降后的医疗服务价格水平与1950年比较,下降了82%,影响了医院的展开。

  1978年,我国第十一届三中全会确立了变革开发的展开战略。在医疗卫生领域,变革展开的要点转变为扩展医疗组织的服务供应,缓解供需对立;依照经济规矩就事,加强财务办理,打破医疗组织“平均主义”和“大锅饭”的分配办法,调集医务人员的作业积极性。 进入上世纪90年代,政府部分隔端医疗服务价格变革,但顾忌于社会接受才干,施行的方针是“老项目老价格”、“新项目新价格”的方针,即挂号费、护理费、手术费等既有医疗服务项目价格不动或许调价起伏很小;新药、新资料、新大型设备、新技能等新呈现的项目,则给予盈余水平高的价格,用于补偿医疗服务部分的财务赤字。医疗服务价格逐渐呈现了“劳务价格低、纯医疗事务亏本”、“药品耗材结余留归医院补偿亏本”、“大型设备查看查验价格高、盈余水平高”的局势。这种歪曲的医疗服务价格方针必定程度上导致了医疗卫生领域的逐利行为,体现为“大处方”、“开贵药”、“多开查看多提成”等现象,逐渐演变为社会上遍及反映的“看病贵、看病难”问题。在短少社会医疗保障准则的前提下,公立医疗组织的公益性下降等问题引发了社会的广泛责备。

  1997年1月15日下发的《中共中心、国务院关于卫生变革与展开的决议(中发〔1997〕3号)》,是新我国前史上榜首个最高标准的医疗卫生准则变革文件,文件中提出医疗服务价格变革的方针:“完善政府对卫生服务价格的办理。要差异卫生服务性质,施行不同的作价准则。底子医疗服务依照扣除财务常常性补助的本钱定价,非底子医疗服务依照略高于本钱定价,供自愿挑选的特需服务价格放宽。不同等级的医疗组织收费标准要恰当摆开,引导患者合理分流。当时,要增设并进步技能劳务收费项目和收费标准,下降大型设备查看医治项目过高的收费标准。树立能习惯物价改动的卫生服务价格调整机制及有用的办理和监督准则。恰当下放卫生服务价格办理权限。各级政府要把卫生服务价格变革归入计划,分步施行,争夺在二三年内处理当时存在的卫生服务价格不合理问题。” 剖析一下该方针,发现会有许多经不起琢磨的内容:首要,将医疗服务分为“底子医疗服务”与“非底子医疗服务”的思想是否正确的?哪些医疗服务又是“供自愿挑选的特需服务”?这种做法是不是沿用了新我国树立区分阶层成份的思想?

  2000年2月21日国务院办公厅《关于乡镇医药卫生体制变革的辅导定见(国办发[2000]16号)》中,关于医疗服务价格方针提出将医疗组织分为非营利性与营利性两类进行办理;重申了医疗服务价格分为底子、非底子和特需医疗服务三类,并施行不同的作价办法。 2000年7月20日,国家计委和卫生部《关于变革医疗服务价格办理的定见的告诉(计价格〔2000〕962号)》文件,在重申既往方针的根底上,增加了“对医疗服务价格施行政府辅导价和商场调节价,撤销政府定价”和“政府辅导价要引进商场竞赛机制,对不同等级的医疗组织和医师供给的医疗服务分级拟定辅导价格,恰当摆开差价,以引导患者挑选医疗组织和医师……放宽非营利性医疗组织供给的供患者自愿挑选的特需医疗服务的辅导价格”内容。

  其一,医疗经济学中有“医疗服务对错营利性的、公共投入有重要的效果”、“医疗服务供给是独占性的、各国遍及采纳约束竞赛的做法”和“政府或保险公司往往对医疗服务的供给施行操控价格,一起施行税收优惠”等底子原理,文件提出的“政府辅导价引进商场竞赛机制”是否与上述医疗经济学底子原理相违反?“商场竞赛机制”医疗领域是无法发挥效果的。对患者而言,医疗服务有“需求的刚性”、“费用的不行承当性”和“医疗服务可及性是底子人权”等底子特征,“政府辅导价引进竞赛机制”成果只能使有钱的人得到服务、没钱的人得不到服务,也都背离了上述原理。

  其二,文件提出“摆开医疗服务价格差异”以到达“分流患者”的意图。全体上看,患者去什么等级的医疗组织就诊,是由其疾病的严峻程度决议的,之所以底层医院门可罗雀、大医院一号难求,是因为底层医疗组织的技能水平难以满意国民的医疗服务需求,政府需求做的是进步底层医疗组织对疾病的医治水平,然后到达患者分流的意图。 其三,被撤销的“政府定价”与后来文件中呈现的“政府辅导价”实践上并无实质不同,换了个词汇罢了。 2006年5月19日,国家展开变革委等八部分印发了《关于进一步收拾药品和医疗服务商场价格次序的定见的告诉(发改价格[2006]912号)》。

  2009年11月9日《关于印发变革药品和医疗服务价格构成机制的定见的告诉(发改价格〔2009〕2844号)》提出“非营利性医疗组织供给的底子医疗服务,施行政府辅导价;营利性医疗组织供给的各种医疗服务和非营利性医疗组织供给的特需医疗服务施行商场调节价”,如前所述,这儿仍然存在什么是“底子医疗服务”和“特需医疗服务”,从医疗服务自身来说实践上是分不出来的。 2015年10月12日《中共中心、国务院关于推进价格机制变革的若干定见(中发〔2015〕28号)》又是一个最高标准的文件,提出“树立以本钱和收入结构改动为根底的价格动态调整机制,到2020年底子理顺医疗服务比价联系。履行非公立医疗组织医疗服务商场调节价方针。”其间的一些内容,如“商场竞赛比较充沛、个性化需求比较强的医疗服务项目”实践上是分不出来的,这是由不同医疗组织之间医疗服务的不行比照性、信息不透明性以及患者就医行为的一过性等要素决议的,这个分类办法是经不住琢磨的;怎么“施行商场调节价”,实践上也是不清楚的,需求考虑这些方针是否合理。

  2016年7月1日《关于印发推进医疗服务价格变革定见的告诉(发改价格[2016]1431号)》提出“到2017年,逐渐缩小政府定价规划”,重申“变革医疗服务项目办理,改善价格办理办法,结合公立医院归纳变革同步调整医疗服务价格。到2020年,逐渐树立以本钱和收入结构改动为根底的价格动态调整机制,底子理顺医疗服务比价联系”及“公立医疗组织供给的特需医疗服务及其他商场竞赛比较充沛、个性化需求比较强的医疗服务,施行商场调节价”。

  能够看出该文件的一个新主意“逐渐缩小政府定价规划”,为什么要缩小政府定价规划?与之对应的是“扩展医疗组织自主定价规划”吗?医疗组织是否有才干做好自主定价或商场调节价?笔者以为,哪些方面该收哪些方面该放,都有其专业领域的客观规矩,需求仔细透彻的考虑,然后才干决议计划。从一个极点一会儿跳到另一个极点,往往不是科学理性的变革。

  前文说到,政府或医保对医疗服务施行价格操控,是医疗经济学底子原理,也是世界通用做法。 总结一下20多年的医疗服务价格变革方针,能够发现中心政府方针往往提准则和方向多、详细切实可行的落地内容少,一些底子或底子问题,如“底子医疗服务”、“非底子医疗服务”与“特需医疗服务”、“政府辅导价”与“商场调节价”,该领域的政府职能与医院的自主性等,实践上一向模糊不清。当地政府部分在履行中就呈现了各式各样的景象,一是准则和方向的内容无法履行,二是自主性的内容五花八门。

  医疗服务价格项方针准,是医疗服务价格落地、医疗收费行为和医保方针履行的物质根底。2001年,国家初次一致了全国医疗服务价格项目名称和编码,在全国公布医疗服务价格项目3,966项。2006年10月-2007年6月,相关部委收拾医疗组织的医疗服务操作项目(医治项目),新增项目204项,修订项目141项,构成能够收费的医疗服务价格项目4,170项。2012年,三部委联合印发《全国医疗服务价格项方针准(2012年版)》,其间引用了医疗服务操作项目及编码,构成能够收费的医疗服务价格项目9,360项。此外,各地都呈现了国家价格项方针准中没有的许多的“暂时代码”。对全国各省市自治区的实践医疗服务价格项目汇总收拾发现,到2021年8月底,全国医疗服务项目13,612项,其我国家代码7,884项、当地暂时代码5,728项。

  通过多年的尽力和变革,我国的医疗医疗服务价格办理作业取得了一些成果,但仍有不少问题亟待更好的额处理办法。

  榜首,价格项目过多过细,标准化程度不高,难以监测比较,便当了医疗组织内部财务办理,但加大了临床的施行本钱和价格主管部分的办理本钱,与群众的感触和需求也是脱节的。

  第二,对临床改动和技能进步的兼容性较差。价格项目与详细临床操作过程相绑缚,临床操作的部位、过程、办法稍有改动,就或许找不到对应的价格项目,堕入不能收费或违规套收的窘境,医院对此反映激烈。

  第三,着重将医用耗材打包在价格项目内进行收费,不利于体现技能劳务价值。初衷是引导医院自动操控医用耗材本钱。但这种办法实践上物化本钱成为了推进价格的主要要素,难以充沛体现技能劳务价值,也不习惯各自本钱的改动规矩。特别是当医用耗材呈现技能独占、价格高时,医院对操控医用耗材价格力不从心,需求其他项目收入穿插补助,进一步歪曲比价联系和服务行为。

  第四,医疗服务价格方针的结构存在问题,而导致医疗组织收入结构不合理:药品、设备查看、查验、医用耗材收入所占份额高,医疗服务部分亏本。尤其是技能劳务费价格偏低。

  第五,短少科学的医疗服务价格拟定机制。尽管单个区域形式上施行了听证会准则,但医疗服务价格的拟定,既短少医疗组织、相关职业安排和广大群众的积极参与,也不能反映医疗服务的实在本钱。

  第六,短少活络的价格调整、价格公示和价格监测机制,尽管有关部分周期性地进行物价查看和办理活动,但多年来的医疗组织乱收费、重复收费和分化收费的现象一向没有得到有用遏止。

  2020年3月,中共中心国务院《印发关于深化医疗保障准则变革的定见》(中发〔2020〕5号),在“完善医药服务价格构成机制”部分清晰提出:“树立以商场为主导的药品、医用耗材价格构成机制,树立全国交易价格信息同享机制。办理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入准则,加速审阅新增医疗服务价格项目,树立价格科学确认、动态调整机制,继续优化医疗服务价格结构。树立医药价格信息、工业展开指数监测与发表机制,树立药品价格和招采信誉点评准则,完善价格函询、约谈准则”,其间的“树立全国交易价格信息同享机制”和“树立医药价格信息、工业展开指数监测与发表机制”应该是新的内容。 2021年8月31日,国家医保局等八部分发布了经中心全面深化变革委员会第十九次会议审议通过的《深化医疗服务价格变革试点计划》,对内容剖析如下:

  1.“依照服务产出为导向”:是新的提法,既往的医疗服务价格项目考虑了临床确诊和医治的操作流程和技能办法,当然也考虑了服务产出。新的提法相当于清晰了“服务产出”作为考虑医疗服务价格项目规的底子准则,而其他的维度则在这往后。

  2.“清晰医疗技能或医疗活动转化为价格项意图立项条件和办理规矩,厘清价格项目与临床医治技能标准、医疗组织本钱要素、不同使用场景加收标准等的方针鸿沟”。

  1.“安稳调价预期”,新的提法,但“调价预期”是指谁的预期?医疗组织和医务人员的?社会群众的?医保的?药品及医疗用品职业的?不清楚。“安稳调价预期”又是什么,预期怎么丈量,等等,也不甚清楚。

  2.“加强公立医疗组织价格监测评价查核”,“价格监测”曾常常常说到,可是“价格评价查核”究竟是什么意思?已然公立医疗组织的医疗服务价格都是政府拟定的,怎么去“评价查核”以及“评价查核”的标准是什么,都不甚清楚,尤其是现存的医疗服务价格标准存在很大缺点的前提下。

  3.“通过3至5年的试点,探究构成可仿制可推行的医疗服务价格变革经历”,时移世易,相似的方针或变革的截止日期曾经总是被不停地提出,但履行状况好像被忘记了。

  4.“树立健全价格调整总量的确认规矩和指标体系”,是个新提法,将既往的做法构成公式化,期望能够固定下来。 “以区域内公立医疗组织医疗服务总费用为基数,归纳考虑区域经济展开水平、医药总费用规划和结构、医保基金筹资运转、公立医疗组织运转本钱和办理绩效、患者跨区域活动、新业态展开等要素,确认必守时期内公立医疗组织医疗服务价格调整的总金额”。 这一阶段能够理解为:以为或许与医疗服务价格相关的要素,能想到的都罗列出来了,但实践上每个详细要素与医疗服务价格调整是否密切相关、孰因孰果等,应该没有通过谨慎的证明,也短少支撑的科学根据。

  5.“树立标准有序的价格分类构成机制”,从价格办理上分为通用型和杂乱型医疗服务两大类,看起来是新的内容,但实践上落地到1万左右的医疗服务价格项方针准,实践效果并不大,因为医疗服务价格标准及调整的逻辑次序应该是:从详细的医疗服务项目到小类、再到亚类、再到大类,每一层分类都要看不同的医疗服务项目间是否有一起的特点、看能否提炼出共性的辅导准则。所以,看起来是新的内容,但详细落地却没有任何新意。

  6.“理顺比价联系”,是新医改以来的医疗服务价格调整中常常说到的,但什么是合理的比价联系、能否以及怎么构成不同类型医疗服务价格项目间合理的比价联系,是不清楚的。 “定时评价区域间、学科间比价联系”与“加强上下联接、区域联动”,不同区域间、不同医疗学科间展开的不平衡是客观事实,这种不平衡能够描绘,可是怎么去评价,则是很大的应战。监测出来的数据以什么标准去评价,是要求不同区域、不同学科间相同的增长速度?仍是人为拟定不同的增长起伏标准?都有待科学研讨成果去供给根据。

  7.“优化医疗服务价格办理权限装备。医疗服务价格项目施行国家和省两级办理。医疗服务价格水平以设区的市属地化办理为根底,国家和省级医疗保障部分……对部分医疗服务的价格进行方针辅导”。其间的问题是层次越高的政府,越懂得医疗服务价格?仍是层次越低的政府,越懂得医疗服务价格?医疗服务价格的办理权,究竟应该由哪一级担任才是合理的?

  8.“缜密规划各类医疗服务价格拟定和调整的规矩,削减和标准行政部分自在裁量权”,如上所述,不计其数不同类型的医疗服务价格之间是否有共性的规矩和规矩可循,是否能够“缜密规划各类医疗服务价格拟定和调整的规矩”,是个需求研讨探究才或许答复的问题。

  1.“树立契合价格规矩的计价单元体系”,是新的词汇,但实践上从2001年开端的医疗服务价格项方针准的意图,便是为了树立计价单元体系。

  2.“树立活络有度的价格动态调整机制”,加了个新词“有度”,实践上既往每次调价都不是“无度”的。

  3.“坚持体系观念”、“完成价格项目与操作过程、医治部位等技能细节脱钩,增强现行价格项目对医疗技能和医疗活动改进立异的兼容性,合理压减项目数量。医用耗材从价格项目中逐渐别离”、“加强医疗服务价格宏观办理”:这些准则,也是既往的医疗服务价格项方针准调整中想要到达这些意图,文字上是新提法,既往尽管没有说到,但每次价格调整实践上都是这样去做的。

  4.“医疗人力资源耗费为根底、技能劳务与物耗分隔的准则”,针对既往长时间医疗服务价格标准中“见人不见物”的现象提出的变革方向,杰出着重了“人/技能”与“物”的别离,这是底子准则。作业的困难在于落地:这一准则要在不计其数个、本钱形态万千的详细医疗服务价格项目中去逐个履行和逐个标准,简略构成“说起来简略做起来难”的局势,究竟医疗服务的产出不同于流水线上的产品。

  1.政府或医疗保险经办方对医疗服务价格进行管控,是现代社会医疗经济学的底子原理之一,这由医疗服务供给的独占性、约束竞赛、非营利性、很多的公共投入等特性,以及医疗服务消费的需求刚性、信息不对称性、医疗费用的不行担负性、健康是底子人权等特点,一起决议的。

  2.经济学最底子的原理是资源的有限性和需求的无限性,在医疗领域体现尤甚。尤其是施行了社会医疗保险往后,医疗保险承当了大部分的医疗费用,使更多新的医疗技能、药品和新资料变得可及。从医药与器械出产企业、医疗组织的视点,都期望新的技能和资料提前归入可收费的项目及进入医保报销领域;但对医疗保险和患者而言,则不得不考虑经济的可接受性。因此,构成了医疗资源的有限性与医疗需求的无限性、技能的展开与适度医疗之间的对立和平衡。

  3.未来医疗服务价格办理有两个或许的方向:一是应该是越分越细,每个项目分为医务人员劳务费、资料费、设备与固定资产折旧、试剂费等等,二是向按人头、按病例、按服务人次等归纳打包付费的方向展开。全体看,因为医疗服务的杂乱性以及曩昔二十多年的尽力,好像证明越来越细的按项目办理好像是简略捉襟见肘而堕入费用无非操控的地步。比方方针方针之一是物耗别离,但物耗别离详细能做到什么程度需求视详细的医疗服务而言,能够断语的是不行能一切的医疗服务项目都能做到物耗别离。无论是将来侧重按项目定价仍是依照人头、病例、诊次等的打包定价,都会有程度不同的技耗兼并定价。

  4.重新我国树立以来,既往的每次医疗服务价格调整,有关方面总是忧虑社会接受力,而迟迟不敢雷厉风行地去调整技能劳务价格。成果是因为劳务价格得不到调整,使用了更多的药品和耗材,相对调整医疗服务技能劳务价格,社会和医保付出了更多的费用,但医院仅仅获得了销售额的一小部分;假如调整技能劳务,则医疗服务供给方得到的100%的纯利润,社会担负反而轻了。另一方面,对每个人而言,患病就医不是频频产生的工作,不同的医院之间的医疗服务价格也不具有可比性,尤其是医疗费用通过医疗保险报销往后,患者实践上对医疗服务价格的改动并不灵敏,或许医疗服务价格的小幅改动或许引不起社会的过度重视。

  5.医学是杂乱的科学,树立科学的医疗服务价格体系,需求了解相关临床医学专业、医疗经济学、医疗服务本钱与价格、医疗保险等专业常识的复合型人才或多学科团队,需求常识、才智和科学,不是简略地行政拍脑门就能处理问题,更不能搞一刀切。

  [1]于保荣梁志强高静张小娟王丽娟岳大海李晓露著医疗服务本钱及价格体系研讨济南:山东大学出版社 2012.12 ISBN 978-7-5607-4710-1

  [2]张小娟于保荣美国医疗价格指数编制办法讨论我国卫生经济2009;28(9):102-104

  依法查处养老组织内设的无资质医疗组织、无行医资质相关人员擅自为老年人展开医治活动等违法行为。

  分会往后将在品、精神药品的开发、临床研讨与使用、避免乱用等方面展开作业。




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